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一、概述：股骨转子间骨折，又称股骨粗隆间骨折，系指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，是中老年人常见骨折之一，股骨粗隆部是老年骨质疏松的主要部位，骨折强度降低，很容易发生骨折。

中医病名：股骨转子间骨折

西医病名：股骨转子间骨折

二、诊断

（一）诊断依据

1、病史：有明显外伤史。

2、临床表现：

（1）、伤后患髋疼痛、活动时加重，疼痛可放射至大腿内侧或膝部，髋关节功能障碍，患者不能站立或坐起。

（2）、患髋疼痛及轻度肿胀，患肢呈内收、外旋和短缩畸形，大粗隆向上移位，股骨大转子处压痛，纵轴冲击痛(+)。

3、辅助检查：

（1）、实验室检查：入院后常规检查血、尿、大便检查、生化全套、心电图及胸片，需手术病人查丙肝、乙肝表面抗原、凝血系统、梅毒血清、爱滋病抗体等。

（2）、患肢X线片及CT三维重建检查，了解骨折类型及损伤程度。

（3）、高龄患者，需增加检查双下肢动、静脉彩超、心脏彩超。

（二）证候分类

1、Evans根据骨折线方向分为2种主要类型。其中I型又进一步分4个亚型。I型:骨折线从小粗隆向外、向上延伸。la型:骨折无移位，小粗隆无骨折，骨折稳定;Ib型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存皮质能附着，骨折稳定;Ic型:骨折有移位，小粗隆有骨折，复位后内存骨皮质不能附着，骨折不稳定;Id型:粉碎骨折，至少包括大小粗隆4部分骨折块，骨折不稳定。Ⅱ型:骨折线自小粗隆斜向外下方，骨折不稳定。

2、按骨折线部位分类：

（1）、顺粗隆间骨折：骨折线从大粗隆上方斜向小粗隆。

（2）、逆粗隆间骨折：骨折线从大粗隆下方斜向小粗隆。

（3）、粗隆下骨折：骨折线经过大小粗隆的下方，成横形，斜形骨折。

3、中医辨证分型：

(1)早期：气血瘀阻型

临床证候：伤后1~2周内，患髋疼痛明显，局部肿胀，瘀血斑，不能站立，患侧髋关节功能丧失，患肢外旋及短缩畸形，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。

证候分析：外伤跌仆初期，骨折筋伤，血离经脉，瘀积不散，气血瘀阻不通，故局部肿胀，疼痛明显。骨折后肢体不能支撑负重，故不能站立，患肢外旋短缩畸形。舌质紫暗，脉强涩均为骨折初期瘀血阻滞之象。

(2)中期：血瘀气滞型

临床证候：伤后3～6周，肿胀逐渐消退，疼痛减轻，功能丧失未恢复，动则有疼痛感，舌质暗淡，脉弦细。

证候分析：伤后中期，经适宜的治疗及正气抗邪的作用下，使气血瘀滞逐渐消退，故肿胀逐步消退，疼痛减轻。断骨初步连接而未坚，瘀滞虽消而未尽，故功能未恢复，动则有疼痛，舌质紫暗，脉弦细为气血仍有瘀滞之征。

（3）后期：肝肾亏虚型

临床证候：伤后7~8周，疼痛已消，或年迈体弱，头晕目眩，腰膝酸软，倦怠乏力，舌淡，脉细。

证候分析：年老体弱，肝肾精血不足，不能上润清窍，故头晕目眩，“腰为肾之府”“肾主骨”肝肾精血不足，故腰膝软，倦怠乏力，舌淡，脉细皆为肝肾两亏精血不足之象。

三、中医药综合治疗

治疗原则

1、非手术治疗：适用于不全性骨折或骨折移位不明显且年老多病不适宜手术治疗者。

2、手术治疗：适用于完全性骨折的各型股骨粗隆间骨折。

3、中药辨证治疗：早期活血化瘀，消肿止痛；中期续筋接骨，行气活血；后期补益肝肾，强壮筋骨。

（一）、中医外治

1、整复与固定

（1）、皮牵引：多用于不全性骨折或无移位的骨折。重量3-4Kg，结合丁字鞋制动，每周复查X线片，5-6周观察骨折无移位，去除皮牵引，继续丁字鞋制动4周。

（2）、“丁”字鞋：防外旋架外展中立位固定，多用于不全性骨折、无移位的骨折或年老多病不适宜手术患者。

（3）、胫骨结节骨牵引：适用于骨折移位不适宜手术患者，重量5-8Kg，每周复查X线片，根据骨折愈合情况对牵引重量进行调整。

2、手术治疗：

（1）手术指征：股骨粗隆间骨折骨折端对位对线欠佳，难予复位；骨折移位明显，患肢明显短缩或髋内翻畸形

（2）骨折固定方法：经皮多根斯氏针固定；或在骨折开放复位后行动力髋螺钉、髓内钉内固定或关节置换手术。

（3）手术围期行预防感染治疗：头孢唑啉钠2g+生理盐水100ml静滴，2次/天

（4）如肢体肿胀明显，用20%甘露醇125ml 静滴 每日2-3次；丹参川芎嗪 10 ml +5%GS250ml 静滴 每日1次；以利消肿

（5）静脉滴注骨瓜提取物。如：骨瓜提取物50mg+5%GS250ml 静滴 每日1-2次，10天为一疗程。

（6）补钙疗法：可使用钙剂，老年人可使用钙尔奇D与骨化三醇胶丸每日各1粒。

(二)中医辨证分型治疗：

按骨折早中晚三期辨证用药

1、气血瘀阻型(早期)

治则：活血化瘀，消肿止痛

处方：桃红四物汤加减

药物：桃仁6g    红花6g    田七10g    归尾10g  赤芍10g    生地10g   川芎10g    泽兰10g  甘草3g    丹参10g   山甲10g

用法：每日一剂，水煎服

2、血瘀气滞型(中期)

治则：健脾消肿，续筋接骨

处方：健脾消肿汤加减

药物：桃仁6g  赤芍10 g 牛膝10 g 党参10 g  归尾10 g 川芎10 g  茯苓15 g   薏苡仁10 g   白术10 g  甘草3 g   骨碎补10g 续断10g

用法：每日一剂，水煎服

3、肝肾亏虚型  (后期)

治则：补益肝肾，强壮筋骨

处方：温肾补骨汤加减

药物：桑寄生10 g 续断10 g 骨碎补10 g 川芎10 g 赤芍10 g      当归10 g  熟地10 g 党参15 g  茯苓10 g  白术10 g  炙甘草3 g

用法：每日一剂，水煎服

（三）其他治疗

1、中成药：（1）伤科接骨片：口服 每次3片，一日2次。

（2）复方丹参注射液 静滴 每日1次，予活血化瘀。

2、外用药治疗:早期局部外敷接骨散（本院研制）每1-2天更换一次；中期。拆线后用院内自制骨科洗剂一方煎汤外洗，每日1-2次。

骨科洗剂一方：桂枝20、姜黄15、红花10、当归10、大黄15、甘草15、薄荷20、黄柏15。水煎熏洗患髋，每日2次，每次30分钟,连用15天。

3、微波治疗仪：每日1-2次。

4、频谱治疗仪：每日1-2次。

5、脉冲电磁夹板：每日1-2次。

6、功能锻练：

早期：可进行上肢、健侧下肢功能锻炼及患侧足、踝关节以及股四头肌功能锻炼。

中期：可根据x线摄片情况，在床上不负重，作关节屈伸锻炼，或CPM（持续被动活动）功能锻炼。但避免髋内旋或外旋，切忌盘腿。

后期：3~4个月，可作扶拐不负重行走锻练，再逐步过渡到部分负重，弃拐完全负重时间一般在4个月以上，且需摄X线片证实骨折已愈合方可进行。

四、难点分析及解题思路

（一）难点分析

1、髋部骨折多为老年人，多合并内科疾患，住院期间应注意调整治疗并发症；

2、传统保守治疗时，如何保持牵引体位的正确、合适的重量，牵引的力线的平衡，是决定治疗效果优劣的关键。

3、传统的保守治疗行骨牵引或皮肤牵引至骨折愈合，卧床时间长，并发症多；

4、长期卧床患者后出现股四头肌肌肉的明显萎缩；

（二）解决措施

1、对老年患者，重视内科疾病的诊治，特别对一些骨折前有慢性病的高龄患者治疗中，请内科会诊，严密观察.精心护理,按辨证论治发挥中药对合并内科疾患的老年患者的调理和预防下肢静脉血栓特色优势。

2、定期摄片以了解骨折对位情况。根据X线检查结果调整牵引的重量，以防过牵或重量不足，特别对不稳定的骨折更应该注意；

3、传统的保守治疗牵引复位时间长，并发症较多，现改用骨科牵引复位床快速复位后经皮微创中空钉内固定，缩短卧床时间，减少并发症。

4、鼓励、指导训练患侧股四头肌静力收缩及踝关节屈伸活动功能，加强直腿抬高试验训练。

股骨粗隆间骨折是股骨近端最常见的骨折之一，多发生于老年人，易伴有骨质疏松和内科疾病，虽多为低能量损伤所致，但若未及时有效地治疗，及易留下髋内翻、肢体短缩等后遗症，加强对围手术期处理，术前应对病人进行全面系统的检查，发现并存症并予相应治疗。若长期卧床易发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等严重并发症。现多主张对有条件的患者尽早手术治疗，以获得稳定的复位，牢固的内固定，使患者早日恢复功能。

PFNA是一种新型内固定系统，其特点在于头钉为直径螺旋刀片，通过外侧切口自动完成抗旋转锁定，只打开外侧皮质，不移除骨质即便是在骨质疏松非常严重的患者，仍可以感觉到螺旋刀片牢固的锚合力，螺旋刀片可以很顺畅地旋转，当打入螺旋刀片时不会发生股骨头和股骨颈分离及股骨头和股骨颈旋转，主钉具有6度外偏角，方便从大粗隆顶部插入；远端一锁定孔即可选择静态或动态锁定；尽可能长的尖端及凹槽设计，使PFNA插入方便并且避免了局部应力集中；对于长型PFNA，也可以二期动态化。PFNA特点有：属于髓内固定，即保持了AO坚强固定的理念，生物力学稳定坚强，可早期下地行走。又体现了BO和微创外科的精髓，手术切口仅3~5cm，手术时间短，平均60min，出血少，平均72.2ml，不需输血。头钉为直径11㎜的螺旋刀片，导针只需一枚，且头颈部位无需用钻开孔，主钉6度外偏角，从大粗隆顶部即可插入，简化了手术操作，缩短手术时间，降低了透视次数。PFNA具有多种型号，适应于Evans分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。故应用PFNA治疗股骨转子间骨折具有固定确实，创伤小，下床活动早，骨折愈合快，并发症少等优点，是治疗股骨粗隆间骨折的理想器械。

对高龄老年骨质疏松患者的不稳定股骨转子间粉碎性骨折我院采用人工股骨头置换术治疗，可使患者迅速恢复至损伤前的活动功能水平，患肢能尽早下地负重行走，减少了患者的卧床时间及因长期卧床发生坠积性肺炎和泌尿系感染的危险。由于不存在骨折愈合的问题，因而也就彻底避免了内固定治疗可能出现的骨折延迟愈合、不愈合、内固定物松脱断裂、髋内翻畸形等并发症，并能缩短住院时间，降低死亡率。手术后使用中药辨证内服预防下肢深静脉血栓，所有患者均未见下肢静脉栓塞及心脑肺等重要脏器梗塞的并发症。

研究证实，活血化瘀药能降低毛细血管的通透性，减少炎症渗出及红细胞外漏，使局部血液循环尽早恢复。伤后早期使用丹参能更多地把骨折邻近的钙动员起来沉积到骨折部位。因肾主骨生髓，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气的滋养和推动，补肾壮骨可促进钙质沉着于骨骼，并加快骨骼有机成分的修复，研究认为，补肾壮骨药如续断、骨碎补可促进成骨细胞骨形态发生蛋白(BMP2)的表达，故中医辩证基础上加用活血化瘀及补肾壮骨药有利于促进患者康复。

五、疗效评估

疗效标准：

1、优：骨折对位满意，有连续性骨痂通过骨折线，无跛行及痛疼，能恢复正常行走、下蹲及劳动。

2、良：骨折线模糊，对位尚满意，髋内翻在25°以内，短缩畸形在2cm以内。轻度跛行及下蹲受限，能参与一般劳动及生活自理。

3、未愈：骨折畸形愈合，髋内翻25°以上，患肢短缩2cm以上或骨折不愈合，患肢不能负重。