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中医病名:股骨颈骨折

西医病名:股骨颈骨折

诊断

1．诊断标准

1．1 有外伤病史。

1．2 伤后患者出现髋部疼痛、不能站立、患肢活动困难并呈内收、外旋（45°～60°）、短缩畸形。伴有腹股沟中点处压痛、下肢纵向叩击痛。

1．3 无移位的骨折，伤后局部疼痛轻微，肢体活动不受限，仍能够行走，体检时体征很少，除腹股沟中点处轻微压痛外，缺乏其他骨折的确切表现；数日后疼痛逐渐加重，负重、行走出现困难。此种情况常表明，受伤时为稳定型骨折，以后发展为移位型骨折而出现功能障碍。部分患者甚至可无外伤史。

1．4  X线片可明确骨折的类型和稳定性。某些老年人股骨颈无移位的骨折难以立即在X线片上发现。疑有骨折者应CT检查，必要时卧床或避免负重，1～2周后再次摄片检查。

2．中医症候判定标准

参考国家中医药管理局1994年发布，1995年实施的《中医病证诊断疗效标准》：

2．1 初期  骨折开始的两周左右为初期，此时损伤局部瘀血凝结，肿胀疼痛，宜用活血化瘀、理气止痛之剂。

2．2 中期  2～4周左右的时间为中期，这时瘀化肿退，骨折断端已初步连接，治宜接骨续筋，和营通络。

2．3 后期  骨折四周直至愈合为后期，这阶段治宜补气养血，补益肝肾。

3．中医药综合治疗

3．1  不全骨折、无移位骨折者应卧床休息，皮肤牵引维持患肢于外展中立位，可配合穿“丁”字鞋，8周后可扶双拐活动。卧床期间应注意防止骨折移位，适时复查x线片。

3．2  有移位骨折但患者拒绝行手术治疗者，行手法复位骨牵引或皮牵引维持患肢于外展中立位，也可配合髋带外固定。应适时复查x线片了解复位和固定情况。

3．3  完全骨折、移位骨折者闭合复位空心钉内固定。不能闭合复位者，切开复位空心钉内固定。股骨颈基底部骨折者可考虑行钉板系统内固定。

3．4  人工关节置换术适应证：高龄病人；陈旧性股骨颈骨折不愈合；股骨头坏死或合并髋关节骨关节炎者。

3．5儿童股骨颈骨折的治疗 ，一般采用闭合复位，经c臂用多针或细空心钉内固定。对于外展或无移位骨折可采用牵引或单侧髋人字石膏固定治疗。

3．6   药物治疗。按照中医三期辨证用药。

（一）初期  局部瘀血凝结，肿胀疼痛。治法：宜用活血化瘀、理气止痛之剂。方药：桃红四物汤，新伤续断汤，伤科接骨片，跌打生骨胶囊等。

（二）中期  2～4周左右的时间为中期，这时瘀化肿退，骨折断端已初步连接。治法：接骨续筋，和营通络。方药：桃红四物汤，伤科接骨片，仙灵骨葆等。

（三）后期  骨折四周直至愈合为后期。治法：宜补气养血，补益肝肾。方药：壮筋养血汤，仙灵骨葆，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等。

治疗难点分析

据有关资料统计，股骨颈骨折的治疗一直是骨科中的难题，仍有许多患者残留一定的功能障碍。其中，最主要的原因是致伤的程度，骨折的类型。对于移位较大并且伴有股骨头营养血管损伤，最好借助于现代医疗中的放射线及手术切开治疗,再采用中药辩证治疗，以减少骨不连的发生。股骨颈骨折股骨头坏死的发生率高，是目前世界难题，我们能够做到的是尽可能的早期复位、精确复位、可靠固定以减少股骨头坏死的发生率。并加强中医药在预防及治疗股骨头坏死方面的研究。股骨颈骨折同样与骨质疏松有密切相关。因此通过髋部骨量和骨强度的研究对髋部骨折的危险并进行预测是目前研究的方向之一。术后宜常规给予抗骨质疏松的相关药物进行治疗。目前研究的重点是找到最佳的药物治疗方案，以达到最佳的预防效果，减少髋部骨折的发病率。

为了进一步发挥中医在治疗股骨颈骨折的作用并使其疗效得到认可，本专科提出如下解决措施与思路：

1．开展高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的中西医结合治疗方案的优化研究。

以往的临床侧重于手术治疗，今后对于上述病人，手术后积极应用中药补阳益气、活血化瘀、消肿止痛治疗，并逐步应用补肝肾、强筋骨药物以减少并发症及病残率。

2．开展上述病症术前讨论制度，预防并发症、术中应急方案的研究。

针对此类患者术后并发症的较多现状，拟定以下方案。全部患者在原有的治疗方法上，按中药辨证应用中药治疗。

3．挖掘整理与股骨颈骨折并发症有关的中医药传统治疗方法、正确运用现代理论与技术，形成具有中医药特色的系统技术与方法，在重点专科协作组内开展临床验证研究。

股骨颈骨折多见于老年人，随着社会人口老龄化，股骨颈骨折发病率逐年增加。治疗方法有很多种方式，选择治疗适应症的依据是骨折类型、病人年龄和全身状况等。老年人常常会合并多种内科疾病，如常见的有高血压病、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等，保守治疗需要长期卧床，患肢牵引制动，这使病人生活质量下降，护理工作也较为棘手；更重要的是，老年人一旦长期卧床，比较容易出现问题，褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症将随之而来，原有内科疾病进一步加剧，进而形成恶性循环，使病人陷于生命危险之中。我院根据老年病人这一特点，多科合作，先进行内科治疗，待内科疾病调整后进行髋关节置换，能早期解决患者痛苦，临床实践证明做好老年病人围手术期处理，手术风险还是较小。治疗中我们发现老年患者常有合并脾胃功能差患者，治疗时不能盲目施行活血化瘀治疗，而应顾护胃气，加强温补脾阳。

骨折不愈合及股骨头缺血性坏死  是股骨颈骨折最常见的并发症之一，尽管治疗方法屡经改进，内固定方法及材料日新月异，但其骨折不愈合率及股骨头坏死率仍较高。不愈合及股骨头缺血性坏死与下列因素有关：①、损伤的程度，如骨折的移位程度、粉碎程度和血运破坏程度；②、骨折复位是否满意；③、骨折固定是否稳定。④手术或复位及时与否；⑤复位的准确性，如对位不佳；⑥复位手法过重，加重血管损伤，影响血运；⑧负重过早等。对此，对于年轻的股骨颈骨折患者我们尽可能采用切开复位，一方面达到骨折的满意复位，另一方面，在复位过程中，不破坏股骨头最重要的供血来源，旋股内侧动脉；同时切开复位坚强内固定有助于骨折断端的稳定从而最大程度上避免股骨头坏死和股骨颈骨折不愈合的发生。同时在临床工作中进一步探索有效的预防、治疗股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的方法将是我们临床研究的方向。

加压空心钉治疗过程中，有部分病例发生退钉现象，对于无明显症状者，骨折无移位者，可嘱患者少下地行走；有症状，则以减少活动度、中药辨证论治、电针等治疗缓解症状，必要时取出空心钉。空心钉治疗患者，仍需要长时间卧床，并发压疮、下肢深静脉栓塞情况，以预防为主，定期翻身，股四头肌登场收缩等功能锻炼，口服补阳益气、活血化瘀方药等治疗。对骨折延迟愈合或不愈合，可通过补肝肾强筋骨治疗，促进骨折愈合。

疗效评定标准

1．中医疗效评定标准（参考国家中医药管理局1994年发布，1995年实施的《中医病证诊断疗效标准》）：

1.1显效：骨折愈合，髋关节活动自如。

1.2有效：骨折大部分愈合，髋关节功能改善。

1.3无效：骨折不连，头坏死，关节僵硬，功能差。

2．西医疗效评定标准

按Harris评分标准，即疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动度5分，总分100分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：小于70分。 

健康指导

1. 生活起居指导：注意休息，避免过劳。
2. 情志指导：保持心情舒畅，避免紧张焦虑心理。

3．饮食指导：饮食富于营养，高蛋白，肉类、蛋类及乳制品等。避免辛辣。

特殊指导

加强功能锻炼（必要时，在经治医生指导下进行）

1．骨折早期的功能锻炼：在伤后2周内，锻炼的方法是在关节不活动的情况下，主动地使肌肉收缩和舒张，以锻炼肌肉。

2．骨折中期的功能锻炼：伤后3~6周，此期可逐渐进行关节活动，但不利于骨折连接和稳定的活动，仍须限制。

3．骨折后期的功能锻炼：6周后要通过全面的肌肉关节锻炼，逐步恢复肢体功能，对活动仍有不同程度障碍的关节和肌肉要继续锻炼。

4．骨折后功能锻炼须循序渐进，功能锻炼活动范围由小到大，次数由少到多，活动强度以不感到剧烈痛为准。